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分娩镇痛:下一个10%的增长,可期

2022-06-26 13:38

20世纪80年代,世界卫生组织就提出将剖宫产率降至15%以下的目标。如今,发达国家剖宫产率基本稳定在20%以下,而我国剖宫产率仍高达46.2%,其中近20%是非医学指征剖宫产,产妇不能忍受分娩疼痛是非医学指征剖宫产的首位因素。2018年11月,国家卫生健康委印发《分娩镇痛试点工作方案(2018—2020年)》。此后,912家医院被列为第一批国家分娩镇痛试点医院。据国家分娩镇痛试点专家工作组组长米卫东介绍,这些试点医院在2017年年底的分娩镇痛率约为27.5%,经3年的努力,到2020年年底已达53.2%。

“不必在产程中草率决定”

“20多年前,剖宫产率居高不下,母婴近期、远期并发症随之而来。”不久前,四川省攀枝花市妇幼保健院麻醉科主任简光碧如约接受记者采访,介绍该院分娩镇痛技术。分娩镇痛,通俗地讲,就是无痛分娩。椎管内分娩镇痛即硬膜外穿刺针逐层穿透皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,最后到达硬膜外间隙;通过针的引导,一根纤细柔软的导管被置入硬膜外间隙,用于给药和连接自控镇痛泵。在简光碧看来,大多数产妇是因惧怕产痛而放弃自然分娩。2001年,攀枝花市妇幼保健院开始推行效果确切的椎管内分娩镇痛。“这项技术与剖宫产麻醉方式相似,但用药剂量仅是剖宫产麻醉的1/10,然而,在推行之初普及率仅30%。”简光碧认为,产妇及其家属不太认可分娩镇痛的主要原因是对该技术的“认知程度低”,误认为该技术影响产程、产力或胎儿发育。“甚至本院的产科医师在面对无痛分娩和有痛分娩时,有的也选择了后者,结果好几位因难忍产痛而中途要求实施镇痛。”简光碧说。该院的一些产科医师自孕妇建档就推荐分娩镇痛作为备选方案。简光碧认为:“这样的健康宣教贯穿于围产保健中,让孕妇有心理准备,不必在产程中草率决定分娩方式。产科医生结合自身经历进行的讲解,也更具说服力。”与此同时,在院内开设的孕妇学校里,简光碧围绕分娩镇痛的有效性和安全性定期授课。自2010年以来,该院分娩镇痛率迅速攀升,目前高达72%。2019年,纳入第一批国家分娩镇痛试点医院后,该院麻醉科增至7人,但由于分娩镇痛率提高,人力仍显得捉襟见肘。简光碧只能不断优化人力分配来挤压时间,“部分留观工作交由产科医师、助产士共同完成”。

“主要取决于态度和决心”

20年间,分娩镇痛率从30%攀升到72%,速度超出简光碧的预期。“分娩镇痛的技术门槛不高,关键在于突破人力困境,这也是国内普及率仍处低位的共性问题。”简光碧说。在服务半径不大的攀枝花市妇幼保健院,简光碧与另外6名麻醉科医师几乎是满负荷运转。“我们安排三线值班,一线在岗,二、三线作补充。对于‘紧急救场’的麻醉科医师,会予以一定绩效补贴。”简光碧告诉记者。麻醉科医师的付出和回报不成比例,是一个现实问题。与剖宫产麻醉时长1~2小时相比,分娩镇痛全程持续10小时左右,具体时长与产程进展有关,麻醉科医师几乎需要参与整个产程,且耗时越长,承担风险越大。目前不少地区尚未出台分娩镇痛专项收费标准,医院只能参照剖宫产麻醉的标准收费。“定价滞后,我们就在风险管控上花心力。”简光碧说,产房为分娩镇痛辟出具有完善消毒条件的独立操作空间,并配置抢救物品及药品,确保能从容应对突发状况,减少麻醉科医师的后顾之忧。在常住人口仅121.22万人的小城攀枝花,硬件设施、患者观念谈不上有多少优势,分娩镇痛率却高于试点医院平均水平,简光碧认为,“这主要取决于态度和决心”。

“往后都不会这样艰辛”

攀枝花市妇幼保健院分娩镇痛率或可用“迅速攀升”来形容。放眼全国,大多数医院的分娩镇痛率则是“缓慢爬升”状态。“从不足1%到不足10%,我们耗时将近20年。”中国妇幼保健协会麻醉专业委员会主任委员、首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军指出,“由于知晓率低、认知率低、麻醉科医师人力不足、尚未建立专项收费标准等因素,最初20年,分娩镇痛的普及步履维艰。”“相信往后每个10%的增长,都不会这样艰辛。”徐铭军的这份确信源于以下几点:一是国家层面的高度重视,国家卫生健康委遴选912家分娩镇痛试点医院,使分娩镇痛覆盖范围达到前所未有的水平;二是各地妇幼专科医院发挥着区域性推广作用,比如徐铭军团队发起的康乐分娩镇痛全国推广计划,已走进20多个城市;三是随着分娩镇痛相关管理制度、工作机制、服务流程的建立,此前曾制约其推广和应用的不利因素正在消解。针对第三点,徐铭军进一步分析:“加强健康宣教,颠覆了‘分娩必痛’的固有观念,提高了孕产妇及其家属对产痛危害的认识,孕产妇接受程度更高。同时,产科医师和助产士的认可程度也更高。”徐铭军回想起2000年年初曾开展的一项问卷调查——“实施分娩镇痛,是增加了工作量,还是减少了工作量”,调查对象是本院产科医师和助产士。结果出乎他意料,多数反馈“增加了工作量”。“产妇不喊不叫,踏踏实实配合分娩多好呀。”徐铭军对调查结果很不理解。事后有产科医师告诉他,产妇不喊不叫,产科医师都搞不清产妇的产程进展情况,因为产妇喊叫的音量、音调等信息都没有了。也就是说,产科医师在有痛分娩中积累的这些临床经验都用不上了。通过推广分娩镇痛理念,产科医师和助产士逐渐认识到,实施分娩镇痛并不会减缓产程、影响宫缩,产妇的配合度反而更高。如今再做调查,结果倒向了另一边,产科医师和助产士也增强了多学科参与健康宣教的意愿。除了认知和理念转变以外,技术成熟也是向好因素之一。“配合《分娩镇痛试点工作方案(2018—2020年)》,《椎管内分娩镇痛技术操作规范》《椎管内分娩镇痛技术管理规范》同步印发,分娩镇痛操作技术更趋规范化,同时各试点医院定期组织分娩镇痛规范化培训,以帮扶、协作、接收进修等形式,将分娩镇痛技术向其医联体内其他医疗机构推广,辐射带动作用凸显。”徐铭军说。

“从量的积累转向质的提升”

简光碧所提及的人力困境,在徐铭军看来,仍未见到明显好转迹象。“开展分娩镇痛,最佳管理模式是麻醉科医师24小时进驻产房,这意味着需要大量的麻醉科医师。麻醉科医师越多,实施分娩镇痛的产妇越多,麻醉科医师24小时进驻产房的效能才越高,但往往卡在第一步,很难形成这样的良性循环。”徐铭军分析道。我国麻醉科医师缺口约30万人,短期内局面难以扭转。除攀枝花市妇幼保健院在充分调动现有麻醉力量方面所做的尝试之外,徐铭军认为,技术、设备革新有助于节约人力。“比如通过智能化镇痛泵系统的应用,麻醉科医师可实时监测多个泵的运行状态。”徐铭军同时强调了人的作用,“产痛是间歇性发作、持续性加重,痛感在短时间内急剧变化,无论设备如何革新,都少不了人的管理。分娩镇痛将从量的积累转向质的提升”。自2019年以来,国家分娩镇痛试点专家工作组协助地方卫生健康行政部门对试点医院相关科室医务人员进行培训,并组织临床示教。“第一阶段22场巡讲,我参加了16场,力求提高普及率,下一阶段将更注重椎管内分娩镇痛并发症防治。”徐铭军说。未来,分娩镇痛普及率的上升空间在哪里?徐铭军认为,需要多学科交叉融合,比如开设助产士门诊、麻醉评估门诊,从而不断丰富健康宣教的渠道和手段,同时鼓励麻醉科护士参与分娩镇痛工作,缓解麻醉科医师人力不足的问题。此外,徐铭军呼吁,将分娩镇痛纳入医保支付,“这符合当前优化生育政策的时代要求。目前国内20多个城市陆续出台分娩镇痛专项收费标准,部分地区已将其纳入医保,这些都是有益探索”。

文:健康报记者 赵星月 通讯员 巢伟 黄安源

编辑:杨真宇

校对:马杨

审核:徐秉楠 闫龑

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